第七章 傷科疾病的治療
◆◆頸椎病
頸椎病又稱頸椎綜合征。由於頸部日常活動頻繁，因而中年以後，頸部常發生勞損，當頸椎骨質增生壓迫頸神經、動脈、頸脊髓或交感神經時，即可發生肩臂疼痛麻木、眩暈、癱瘓、大小便失禁等病症，這一綜合征狀群稱頸椎病。
一、生理解剖
頸椎共有七個，椎間盤六個，椎管和椎間孔由椎體和椎弓組成。八對頸神經分別從椎間孔穿出。橫突孔中走行椎動脈，椎孔中走脊髓。
二、病因
本病多見於四十歲以上的中壯年患者，常因長期低頭工作，如譽寫、打字、計算機、縫紉等伏案低頭工作者，較易發生。或由於年高肝腎不足，筋骨懈惰，引起頸部韌帶肥厚鈣化椎間盤退化，骨質增生等病變影響到椎間孔變窄，神經根受壓時，即出現頸椎病的各種症狀。
頸椎增生而產生症狀，有兩種情況，一種是增生物直接壓迫神經、血管；二是增生物間接壓迫神經、血管。後一類占頸椎病大部分。增生物對神經、血管的間接壓迫，是因為頸椎過度或不協調的活動，使增生物對周圍軟組織過度刺激而發生局部的損傷性炎症，因炎症水腫而發生間接壓迫；頸部受寒，使局部肌肉痙攣，血供減少，造成增生物對其周圍軟組織的過度刺激而發生局部損傷性炎症而出現症狀。
三、臨床表現
1、神經根型病變有第五頸椎以上可見頸肩痛或頸枕痛及枕部感覺障礙等，有第五頸椎以下可出現頸部僵硬，並有手指麻木，肢體發冷，上肢發沉，無力，持物墜落等症狀。
2、脊髓型脊髓受壓時，可出現上肢或下肢，一側或兩側的麻木、酸軟無力、頸顫背抖，甚至表現為不同程度的不全痙攣性癱瘓，如活動不便，步態笨拙，走路不穩，以至臥床不起，甚至呼吸困難，四肢肌張力高，腱反射亢進，淺感覺(痛、溫、觸覺)減弱或消失。
3、椎動脈型頸肩痛或頸枕痛、頭暈、惡心、嘔吐、位置性眩暈、猝倒、耳鳴耳聾，視物不清，持物落地等症狀，且上述症狀因頭部轉動或側彎到某一位置而誘發加重。
4、交感神經型由於交感神經受刺激而出現枕部痛，頭沉頭暈、偏頭痛、心慌、胸悶、肢涼、體溫低或手足發熱、四肢脹等症狀，一般無上肢放射痛或麻木感。
5、混合型在臨床上，以上各型很少單獨出現。最為常見的是同時存在兩型或兩型以上的各種症狀，稱為混合型頸椎病。
在臨床檢查中我們可以看到：患者頸椎生理前凸減少或消失，頸椎變直，後伸受限，我們可以觸到：在頸椎棘突病側可以找到明確的壓痛點，並按壓時出現上肢放射痛。我們可以做進一步試驗：
①叩頂試驗：患者正坐位，醫者用雙手重疊按壓患者頭頂，並控製頸椎在不同角度下進行按壓，如引起項痛和放射痛則為陽性；或用拳隔手掌叩擊患者頭部，如引起項痛並有上肢串痛和麻木感為陽性，說明頸神經受壓迫。
②臂叢牽拉試驗：患者頸部前屈，醫者以一手抵住患側頭部，一手握患肢腕部，反方向牽拉，患肢有疼痛或麻木為陽性，提示從頸椎出來的臂神經受壓。
③椎間孔擠壓試驗：患者端坐，頭部略向患側的側後方偏歪，醫生雙手交叉，按住頭頂向下施加壓力，患者感到頸部疼痛不適或向上肢串痛和麻木，即為陽性。
四、治療
1、基本操作：
Ａ、取穴：風池、肩井、肩中俞、肩外俞。
Ｂ、操作：醫者站於患者背後，用扌袞法放鬆頸肩部、上背部和上肢的肌肉10分鍾，然後點按肩井、巨骨、拿風池、捺肩中俞、肩外俞，然後再拿肩背部。
2、辨證加減：
①神經根型：
Ａ、點穴：缺盆、天宗、曲垣、肩中俞、肩外俞、肩貞、極泉、手三裏、少海、內關、外關、合穀、後溪，每穴點到脹為止。
Ｂ、拿肱二頭肌
Ｃ、彈拔上臂內大筋，使前臂有麻木感。
Ｄ、撚手指
②椎動脈型：
Ａ、推印堂至神庭10次，輕抹前額、眉弓10次。
Ｂ、點百會、四神聰。
③脊髓型：
Ａ、點按上、下肢陽明經穴位。
Ｂ、下肢用拿法，並活動關節。
④交感型：
Ａ、摩胸，重點在膻中，點按內關。
Ｂ、點按太陽、角孫。
3、特殊手法：
①頸部拔伸法
②頸部拔法(脊髓型不宜)
③頸部搖法(椎動脈型不宜)
4、結束手法
用側擊或指擊法擊患者肩部，然後在頸肩部橫推，在脊柱直推以活血止痛。
◆◆落枕
落枕又稱“失枕”，臨床上以急性頸部肌肉痙攣、強直、脹、疼痛以致轉動失靈為主要症狀，輕者4～５天自愈，重者疼痛嚴重並可向頭部及上肢放射，可延至數周不愈。落枕為單純的肌肉痙攣，成年人若經常發作者，常係頸椎病的前驅症狀。推拿療法對於本病療效甚佳。
一、病因
本病多由體質虛弱勞累過度，睡眠時枕頭高低不適，躺臥姿勢不良等因素，使一側肌群在較長時間內處於過度伸展狀態，以致發生痙攣。也有因夜眠時肩部暴露，頸肩部當風，感受風寒，氣血凝滯，經絡痹阻而發生拘急疼痛。少數患者因頸部突然扭轉或肩扛重物，致使部分肌肉扭傷或發生痙攣。
二、臨床表現
一般以患者頸項部一側或兩側胸鎖孔突肌痙攣、僵硬、疼痛為主要症狀。頭常歪向患側，活動欠利，不能自由旋轉後顧，如向後看時，須整個軀幹向後轉動。頸部肌肉痙攣、壓痛，觸之如條索狀、塊狀，斜方肌及菱形肌處常有壓痛。
三、治療
1、基本操作：
Ａ、取穴：頸部夾脊穴、風池、肩井、風門、天宗、曲垣。
Ｂ、操作：用扌袞法在患側頸項及肩部治療，配合輕緩的頭部前屈、後伸及左右旋轉活動。然後提拿頸項及肩部緊張的肌肉，使之逐漸放鬆。點按風池、風府、肩井、風門、天宗、曲垣等局部俞穴，到脹為止。
2、特殊手法：
Ａ、用“八”字扣撥法，在患側壓痛點治療約3分鍾。
Ｂ、在頸部微前屈位時，迅速向患側作旋轉扳法，旋轉幅度要在病人忍受限度內。
3、結束手法：
Ａ、拿頸椎棘突兩側肌肉，在菱形肌處用捺法治療。
Ｂ、在患部用擦法和熱敷。
◆◆顳頜關節紊亂症
顳頜關節紊亂症是常見疾病，好發於２0～40歲青年。常發生在一側，亦可累及雙側。
一、生理解剖
顳頜關節是頜麵部唯一的活動關節，是一具有能動運動和滑動運動的聯合關節。關節的四周有關節囊包繞。關節囊有上下兩腔，上腔大而鬆，下腔小而緊張，小於1厘米的張口動作，其關節運動發生在下腔，大於1厘米的張口動作，其關節運動發生在上腔，隨著張口幅度的繼續增大，關節可向前滑行，關節的側向運動由兩側關節交替動作所形成。顳頜關節有張口、閉口、側向運動的功能。
二、病因
1、關節周圍肌肉過度興奮或過度抑製。興奮與抑製是失平衡狀態，是顳頜關節紊亂發病的內因。如過度張口，使翼外肌過度興奮可造成關節半脫位而出現彈響。
2、牙咬合關係紊亂。牙齒缺尖或過度磨損等因素造成牙咬合關係的不恰當，可反射性引起關節周圍肌群的痙攣而發生本病。
3、關節先天畸形。兩側顳頜關節的關節結節高度和斜度有差異時，從而形成開口時關節運動的不協調狀態。
4、創傷和寒冷刺激。外力打擊；咬硬物或開口過大，而造成關節扭傷；長期夜間磨牙形成關節創傷；寒冷刺激也可引起肌肉痙攣，這些是本病發生的外在因素。
三、臨床表現
主要症狀是顳頜關節彈響、疼痛、和開口運動異常。部分患者在開口初期和閉口末期出現彈響；有的則發生在開口末期和閉口初期。彈響時可伴有不適感或疼痛，關節軟骨麵和骨質破壞的病人，在開閉口運動時可出現連續性的似揉玻璃紙樣的聲音。
疼痛：有些患者疼痛不明顯或僅有疼痛；有的患者在張口咀嚼時，或前伸，側方運動時可發生疼痛。疼痛部位和壓痛部位可不相同。
開口運動異常：有因疼痛而開口受限；也有因韌帶、關節囊鬆弛或翼外肌功能亢進而開口度過大，或顳頜關節半脫位，有因咀嚼肌群痙攣而出現牙關緊閉。部分患者開口有側偏現象。
四、治療
1、基本操作：
Ａ、取穴：上關、下關、翳風、頰車、合穀。
Ｂ、操作：在以上穴位用一指彈推法、揉法和摩法。
2、特殊手法：用於脫位及半脫位者，以右側為例
Ａ、患者坐靠背椅，助手雙手固定患者頭部。
Ｂ、醫者用數層紗布或膠布裹住雙手拇指，防止複位時被患者咬傷，同時囑患者不要緊張，將口張大。
Ｃ、醫者將拇指壓在髁突處，其餘四指挾住下頜骨，然後手拇指由輕而重向下按壓下頜骨，其餘四指同時用力將其向後方推進，聽到滑入關節之響聲即表複位。
Ｄ、下頜骨下左側偏歪，咬合關係異常者，可在舒筋基礎上，讓患者正坐，醫生站在患者身後，右手掌大魚際按在患者右側顳部和髁狀突處，左手掌按左側下頜部。令患者作張口閉口運動，與此同時，醫者兩手相對擠按，即可將左側偏歪的下頜矯正，恢複正常咬合關係。
◆◆肩周炎
肩周炎全稱為肩關節周圍炎。因睡眠肩部受涼引起而稱“漏肩風”；因肩部活動明顯受限，形同凍結而稱“凍結肩”；因該病多發於50歲以上而稱“五十肩”。此外，還有“肩凝風”、“肩凝症”之稱，它是一種多因素的病變，如得不到有效的治療可能會嚴重影響肩關節活動功能。
一、病因
由於生活久居濕地，或風雨露宿，夜寐露肩當風，感受風寒濕邪，容於血脈筋肉，則血脈不通，拘攣而痛；或由於年老體虛、勞累過度而導致肝腎精虧，氣血不足，筋失所養，血虛生痛，久之，則筋脈拘急不用；或由於跌打損傷，筋脈受損，瘀血內阻，脈絡不通，不通則痛，久之筋脈失養，肌肉拘急而不用。
由於肩關節平時活動範圍大，肩部肌腱、韌帶經常受到上肢重力和肩關節大範圍活動的牽拉，較易勞損而變性，久之肌肉粘連，則肩關節活動受限和固定，最終導致肩關節活動功能的喪失。
二、臨床表現
本症兩個主要的症狀即肩痛和肩關節功能活動受限。
1、疼痛早期呈陣發性疼痛，常因天氣變化、勞累而誘發，以後逐漸發展到持續性疼痛，並逐漸加重，晝輕夜重，夜不能眠、不能向患側側臥。肩部受到牽拉時，可引起劇烈疼痛。此外在肩關節周圍有廣泛的壓痛，並可向頸部及肘部放射。
2、活動功能受限由於肌肉和關節囊長期粘連，長期廢用引起的肌力降低，可使關節的主動活動和被動活動均受限。特別是當肩關節外展時，出現典型的“扛肩”現象。梳頭、穿衣等動作均難以完成。嚴重時，肘關節功能受限，屈肘時手不能摸肩。日久，三角肌可出現不同程度的廢用性萎縮，出現肩峰突起，上臂上舉不便，難以後伸等症狀。
三、治療
1、基本操作：
①取穴：缺盆、肩井、肩骨禺、肩、肩貞、天宗、曲池、合穀
②操作：
A、患者坐位，用扌袞法施於患者項背部及三角肌前後；拿肱二頭肌，到脹為止；點按上述穴位，到脹程度。
B、拿肩骨禺、肩貞，並托住患肢肘部，作上肢的上舉和內收活動。
2、特殊手法：
①醫者站在患者側稍後方，一手扶住患肩，一手握住腕部或托住肘部，以肩關節為軸心作環轉運動，幅度由小到大，然後醫者一手托起前臂，使患者屈肘，患臂內收，患側之手搭在健側肩上，再由健肩繞過頭頂到患肩，反複環繞5～7次，與此同時拿捏肩部。
②醫者站在患者患側稍前方，一手握住患側腕部，並以肩部頂住病人患側肩前部，握腕之手將患臂由前方扳向背後，逐漸用力使之後伸，重複2～3次。
③醫者站在患者健側稍後方，用一手扶住健側肩，防止患者上身前屈，另一手握住患側腕部，從背後將患肢向健側牽拉，逐漸用力，加大活動範圍，以患者能夠忍耐為度。
④醫者站在患側肩外側，用雙手握住患肢腕部稍上方，將患肢提起，用提抖的方法向斜上牽拉。牽拉時要求患者先沉肩屈肘，醫者緩緩向斜上方牽抖患肢。活動幅度逐漸增加，，手法力量由小到大，須注意，用力不能過猛，以防發生意外。
3、結束手法：
揉動肩關節，緩解剛才由於牽拉和搖動帶來的疼痛，由肩部到腕部順勢而下反複搓動患肢10～20次。最後握住腕部抖動上肢。
四、功能鍛煉
在治療的同時必須配合適當的功能鍛煉，要求患者持之以恒，才能使疾病的恢複循序漸進。
1、彎腰晃肩：彎腰伸臂，做肩關節環轉運動，動作由小到大，由慢到快。
2、爬牆活動：麵對牆壁，用雙手或單手沿牆壁緩慢向上爬動，使上肢盡量高舉，然後再緩慢向下回到原處，反複數次。
疼痛肘包括肱骨外上髁炎、肱骨內上髁炎、尺骨鷹嘴滑囊炎。
一、肱骨外上髁炎
1、病因：
肱骨外上髁炎又名網球肘，顧名思義，是經常做打網球動作易患此病，如果前臂在旋前位經常作背伸性活動，可將其附著部位的軟組織牽扯發生損傷，引起局部出血粘連，而出現肘關節外側疼痛。
2、臨床表現：
患者肘後外側疼痛，尤其在旋轉背伸、提、拉、端、提高等動作時疼痛更為劇烈，同時沿伸腕肌向下放射。局部可微呈腫脹，前臂旋轉及握物無力。此外前臂伸肌緊張試驗和網球肘試驗陽性更能明確診斷。
①伸肌緊張試驗：檢查者以手按壓手背，患者抗阻力伸腕，如肘外側疼痛則為陽性，提示為肱骨外上髁炎。
②網球肘試驗：前臂稍彎曲，手半握拳，腕關節盡量屈曲，然後將前臂完全旋前，再將肘伸直。如在肘伸直時，肱橈關節的外側發生疼痛則為陽性。
3、治療：
①基本操作：
A取穴：曲池、手三裏、內關、外關
B操作：用輕柔的扌袞法作用於前臂伸肌，然後拿揉前臂伸肌，點按曲池、手三裏、外關、內關，到前臂脹為止。
②特殊操作：以右前臂為例。
患者正坐，醫者坐於患者病側，右手持腕使患者右前臂旋後位，左手用屈曲的拇指端壓在肱骨外上髁前方，其他四指放於肘關節內側。醫者以右手逐漸屈曲患者肘關節至最大限度，左手拇指用力按壓患者肱骨外上髁的前方，然後再伸直其肘關節，同時醫者左手拇指推至患肢橈骨頭之前上麵，沿橈骨頭前外側緣向後彈拔伸腕肌起點。患者有橈側三指麻木感及疼痛減輕的現象。
③結束手法：
從裏向外搖前臂數次，然後直擦肘部痛處，到透熱為止。
二、肱骨內上髁炎
1、病因：
肱骨內上髁足前背屈肌總腱附著部。由於某種工作需要反複屈腕、伸腕、前臂旋前動作，使前臂屈肌肌群受到牽拉，引起肱骨內上髁肌腱附著處的損傷，產生慢性無菌性炎症。或在跌倒時，腕關節背伸，往往引起腕部的損傷及肱骨內上髁肌肉起點撕裂傷，產生血腫。
2、臨床表現：
患者屈腕關節時肱骨內上髁處疼痛，疼痛可放射到前臂掌側。
在局部可找到明確的壓痛點。前臂屈肌緊張試驗陽性。
前臂屈肌緊張試驗：患者伸手指和背伸腕關節，檢查者以手指按壓患者手掌，患者抗阻力屈腕，肘內側痛為陽性，提示肱骨內上髁的病變。
3、治療：
①取穴：少海、小海
②操作：拿揉尺側屈肌肌群，點按少海、小海穴，可有無名指、小指麻木感。在肱骨內上髁處彈拔尺側屈肌肌腱。
三、尺骨鷹嘴滑膜炎
1、病因：
本病又稱“礦工肘”，多發於礦工及用肘部支撐用力的工種。也可因局部撞傷或反複摩擦等機械刺激過度而引起創傷性炎症。
2、臨床表現：
尺骨鷹嘴部位呈圓形或橢圓形腫脹，大小不等，腫塊可以活動，位於皮下，質軟，有輕度波動感，伴壓痛、屈肘輕度受限。
3、治療：
用點、按、揉、擦等手法，在尺骨鷹嘴部施術。
◆◆腕部及指部傷筋
腕部為前臂與手的聯接結構，包括8塊腕骨以及橈尺骨下端。8塊腕骨分兩行排列，近排腕骨與橈骨遠端構成橈腕關節，尺骨遠端由三角軟骨與腕關節隔開。橈、尺骨遠端構成橈尺關節，橈骨可圍繞尺骨作150°旋轉運動。
一、橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎
橈骨莖突在“鼻煙窩”處可以摸到，係拇指伸直、外展時，拇短伸肌和拇長伸肌二肌腱之間凹陷處。腱鞘是保護肌腱的滑囊，有內、外二層，內層與肌腱緊密粘附，外層通過滑液腔與內層分開，內外兩層在兩端相互移行構成封閉的腔隙。內、外層之間有滑液，可減少肌腱活動時的摩擦，使之有充分的活動度。
橈骨莖突部腱鞘拇長展肌和拇短伸肌的肌腱共同進入的一個腱鞘，腱鞘表麵有韌帶，其下方為橈骨莖突部之縱溝，縱溝淺而窄，表麵粗糙不平，伸或外展拇指時，肌腱在鞘內不斷地運動摩擦
1、病因：
手腕部過度勞累可導致本病的發生。如家庭婦女、輕工業工人、鋼板譽寫員等工作，使拇長展肌、拇短伸肌在共同的狹窄腱鞘中來回地摩擦，日久勞損，即可使腱鞘發生損傷性炎症，以致肌腱與腱鞘之間輕度粘連，當肌腱腫脹，鞘內的張力增加，而產生疼痛和功能障礙。
2、臨床表現：
起病多較緩慢，患者橈骨莖突部疼痛，提物乏力，尤其不能作提水瓶倒水動作。患側橈骨莖突處有隆起，或可有結節，部分患者局部有微紅、微腫、微熱，疼痛可放射至手及前臂，作檢查握拳試驗陽性。
握拳試驗：患手握拳(拇指在裏，四指在外)，腕關節向側偏；橈骨莖突部疼痛為陽性，提示橈骨莖突狹窄性腱鞘炎。
3、治療：
①基本操作：
A、取穴：曲池、手三裏、偏曆、列缺、合穀、魚際、陽緩。
B、操作：拿操前臂伸肌橈側、大魚際部，點按上述穴位。
②特殊操作：
A、醫者以一手握住患腕，另一手握其手指對抗牽引，並使患腕掌壓、背屈，同時慢慢旋轉。
B、以患側為右手為例：醫者左手拇指置於陽溪穴，推按其穴，右手食指及中指夾持患者拇指，拇指及食指握住患者其他四指向下牽引，同時向尺側極度屈曲。然後，醫者左拇指捏緊橈骨莖突部，用力向掌側推壓擠按，同時右手用力將患者腕部掌屈，以後再伸展。重複5次。
③結束手法：
搖動患腕，然後以橈骨莖突為中心用擦法。
二、指部腱鞘炎
指部腱鞘炎又稱彈響指、扳機指。本病多見於婦女，且以拇指及中指多見。
1、病因：
大多由於長期：快速活動或手指經常用力活動，如織毛衣、刻字、按摩等工作者容易患此病。當肌腱與腱鞘反複摩擦，產生肌腱和腱鞘的損傷，發生水腫、增生。局部腱鞘逐漸增厚，形成環狀狹窄，壓迫水腫的肌腱，漸成葫蘆狀腫大，阻礙肌腱的滑動。當腫大的肌腱通過鞘管的狹窄部，即產生扳機樣動作及彈響。當腫大的肌腱不能通過時，則手指不能伸屈，即發生閉鎖。