【注解】
①脈洪大:指脈形盛大如洪水泛濫,寬洪滿指,但來盛去衰。
②一日再發:一日發作2次。
【解讀】
太陽病,服用桂枝湯發汗,應遵第12條方後注所囑咐的煎服法使用,以“微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除”。如服藥過量,或汗不得法,可致汗出太多,發生種種變化。
若大汗出,脈由浮緩變成洪大,是脈雖變而證未變,發熱惡寒,頭痛項強等症依然存在,仍可用桂枝湯解肌祛風,調和營衛,並應遵守第12條方後注所囑咐的煎服法使用。此處的“大汗出、脈洪大”是一次過量服用桂枝湯而產生的副作用所導致,
並非陽明裏熱,應無煩渴、大熱等症。
若“形似瘧,一日再發”者,與前“如瘧狀,發熱惡寒,熱多寒少,一日二三度發”的病機相似而略輕,為太陽病發汗治療後,餘邪猶存,屬太陽表鬱未盡解之輕證,可用桂枝二麻黃一湯,以更小計量的辛溫輕劑,微發其汗,調和營衛,兼祛微邪。
本方臨床應用與桂枝麻黃各半湯略同,但病情更輕微。
服桂枝湯,大汗出後,大煩渴不解①,脈洪大者,白虎加人參湯主之。(26)
白虎加人參湯方
知母六兩、石膏一斤(碎,綿裹)、甘草二兩(炙)、粳米六合、人參三兩。
上五味,以水一鬥,煮米熟湯成,去滓,溫服一升,日三服。
【注解】
①煩渴不解:煩是心煩,渴是口渴,大是形容煩渴之甚,不解是指病未愈。
【解讀】
服桂枝湯大汗出後,表邪雖去,而傷劫津液。大煩渴不解.陽明證也.脈洪大.陽明脈也。服桂枝湯,大汗後,津液被劫,致傷胃津,口渴舌燥,煩渴不已,此邪入於陽明,非於肌表,故以白虎加人參湯,清熱生律。方中石膏清熱除煩,知母清肺潤燥,加人參益氣生津止渴,粳米、甘草調中和胃,以救服桂枝場大汗之誤。
太陽病,發熱惡寒,熱多寒少,脈微弱者,此無陽①也,不可發汗;宜桂枝二越婢一湯。(27)
桂枝二越婢一湯方
桂枝(去皮),芍藥、麻黃、甘草(炙)各十八銖,大棗四枚(擘),生薑一兩二銖(切),石膏二十四銖(碎,綿裹)。
上七味,以水五升,煮麻黃一二沸,去上沫,內諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升。本雲:當裁為越婢湯、桂枝湯合之,飲一升,今合為一方,桂枝湯二分,越婢湯一分。
臣億等謹按:桂枝湯方,桂枝、芍藥、生薑各三兩,甘草二兩,犬棗十二枚。越婢湯方,麻黃二兩,生薑三兩,甘草二兩,石膏半斤,大棗十五枚。今以算法約之,桂枝湯取四分之一,即得桂枝、芍藥、生薑各十八銖,甘草十二銖,大棗三枚。
越婢湯取八分之一,即得麻黃十八銖,生薑九銖,甘草六銖,石膏二十四銖,大棗一枚八分之七,棄之,二湯所取相舍,即共得桂枝、芍藥、甘草、麻黃各十八銖,生薑一兩三銖,石膏二十銖,大棗四枚,合方。舊雲桂枝三,今取四分之一,即當雲桂枝二也。越婢湯方見仲景雜方中,《外台秘要》一雲起脾湯。
【注解】
①無陽:陽氣虛弱。
【解讀】
太陽病,經過多日,仍發熱惡寒,且熱多寒少,是太陽病表邪尚未完全解除,並有化熱跡象。此外,應有輕度的心煩口渴症狀。給予小劑量的桂枝二越婢一湯,以發汗解表,兼清鬱熱。本方為桂枝湯、越婢湯之複方,是太陽病表未解而內有熱的證治,因邪氣不重,正氣尚旺,故僅取桂枝湯的2/3調和營衛,越婢湯的1/3辛涼清透,發泄鬱熱。
如果病人脈象微弱,則非陽證表現,有可能是虛寒陰證,不可使用本方發汗清熱。所謂無陽,是陽虛不可發汗的互辭,也就是正氣虛的意思,微弱脈是正虛不足的確據,即使有上述寒熱症狀,也當舍證從脈,絕對禁用汗劑,故雲“不可發汗”。
本條運用的是漢文兜轉法,“宜桂枝二越婢一湯”應接在“熱多寒少”之後。
桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯,皆表證經久不愈,邪氣鬱滯,但有輕重之不同。由於邪鬱既久,邪勢已衰,既非單純桂枝湯證,也非單純麻黃湯證,故用麻黃桂枝二方酌量參合以治之。三方都是有發熱惡寒,熱多寒少。一日二三度發,其邪稍重;一日再發,其邪稍輕;發熱惡寒全日無休止時,則其邪較重,但比桂枝湯、麻黃湯證為輕。桂枝二越婢一湯外散表邪,內清鬱熱,治太陽病表未解而內有熱的發熱惡寒、熱多寒少、全日無休止之輕證,為微發汗而兼清裏熱之劑。
桂枝二麻黃一湯的發汗之力最弱,治發熱惡寒、一日再發的邪在肌表之輕微證。桂枝麻黃各半湯小發汗,治發熱惡寒、熱多寒少、一日二三度發之太陽表鬱輕證。
服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,翕翕發熱,無汗,心下滿微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白術湯主之。(28)
桂枝去桂加茯苓白術湯方
芍藥三兩,甘草二兩(炙),生薑、白術、茯苓各三兩,大棗十二枚(擘)。
上六味,以水八升,煮取三升。去滓,溫服一升,小便利則愈。本雲,桂枝湯,今去桂枝加茯苓、白術。
【解讀】
本條講水飲阻滯似表,汗下津傷而病仍不解,治當益陰利水。本條首先回顧了已經用過的治法,接著提出頭項強痛、翕翕發熱、無汗、心下滿微痛、小便不利等症依然存在,這就頗值得研究,從更換的主方來看,桂枝湯去桂,可以肯定治不在表,加入苓、術運脾利水,顯然是旨在利水治飲。由於裏有水飲阻滯,在外的陽氣被遏,故發熱無汗,在外的經腧不暢,故頭項強痛,“水熱結胸症”可以發生項強,可做旁症。正由於裏之飲邪阻滯,胃氣阻塞則心下滿微痛,水濕不得下行則小便不利。既然不是表症發熱,自非桂枝湯所能治,而心下滿微痛,更不同於腸腑燥實,用下是錯誤的。
所幸尚未發生其他變症。但是誤用汗下,津液徒傷,致成津已傷而飲仍停的局麵,飲停必須利水,津傷當兼益陰,所以用桂枝去桂加茯苓白術湯。這樣的化裁,既加強了利水治飲作用,又具有益陰功能,庶利水而不傷津,水飲去則諸症自除,所以說:“小便利則愈。”
傷寒,脈浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急①,反與桂枝欲攻其表,此誤也。得之便厥②,咽中幹,煩躁吐逆者,作甘草幹薑湯與之,以複其陽;若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸;若胃氣不和,譫語③者,少與調胃承氣湯;若重發汗,複加燒針者,四逆湯主之。(29)
甘草幹薑湯方