甘草四兩(炙)、幹薑二兩。
上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分溫再服。
芍藥甘草湯方
白芍藥、甘草(炙)各四兩
上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分溫再服。
調胃承氣湯方
大黃四兩(去皮,清酒洗)、甘草二兩(炙)、芒硝半升。
上三味,以水三升,煮取一升,去滓,內芒硝,更上火微煮令沸,少少溫服之。
四逆湯方
甘草二兩(炙)、幹薑一兩、半附子一枚(生用,去皮,破八片)。
上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服。強人可大附子一枚,幹薑三兩。(28)
【注解】
①攣急:拘急攣縮,伸展不利。
②厥:手足逆冷。
③譫語:神誌不清,胡言亂語。
【解讀】
傷寒脈浮,寒邪化熱。自汗出,陽泄於表。小便數,陽氣複陷於裏。心煩者,陰血虛也。微惡寒者,表陽虛也。腳孿急考,汗出傷律,當應止汗回陽,不可與桂枝湯攻其表。若與之,必過汗損陽,則庶。繼則津液不能上承,故咽中幹。心陰不足,故心煩。律液外亡,胃氣不和,故吐逆。
與甘草幹薑湯,甘草緩中以充液,幹薑溫裏以回陽,服之陽可複而願可止矣。此陽雖複而陰未複,更與芍藥甘草場,以清風燥,恢複明液,故足可伸也。胃不和譫語音,陽明律液虛之故,少與調胃承氣湯,芒硝鹹寒以潤燥,大黃苦寒以蕩實,甘草甘平以和中,少與該方意在清胃燥和胃氣,而不在瀉下,使胃氣和陽氣複,而病可愈也。若用桂枝解表,更用撓針通絡取汗,必亡陽,則四肢厥逆,此非甘草幹薑湯所能治,故與四逆湯濕經以救逆也。
問曰:證象陽旦①,按法治之而增劇,厥逆,咽中幹,兩脛②拘急而譫語。師曰:言夜半手足當溫,兩腳當伸。後如師言,何以知此?
答曰:寸口脈浮而大,浮為風,大為虛,風則生微熱,虛則兩脛攣,病形象桂枝,因加附子參其間,增桂令汗出,附子溫經,亡陽故也。厥逆咽中幹,煩躁,陽明內結,譫語煩亂,更飲甘草幹薑湯;夜半陽氣述,兩足當熱,脛尚微拘急重與芍藥甘草湯,爾乃脛伸;以承氣湯微溏,則止其譫語,故知病可愈。(30)
【注解】
①證象陽旦:證候與陽旦湯證相似。《金匱要略·婦人產後病脈證並治》注:“陽旦湯,即桂枝湯。”
②脛:小腿,從膝蓋到腳跟的一段。
【解讀】
本條是承接上條,以設問之法,繼續討論桂枝湯類證誤用桂枝湯治療致變之理。《金匱要略·婦人產後病脈證並治》謂:“產後風續之數十日不解,頭微痛,惡寒,時時有熱,心下悶,幹嘔汗出,雖久,陽旦證續在耳,可與陽旦湯。即桂枝湯。”“證象陽旦”是說上條“傷寒脈浮,自汗出”及“微惡寒”等象是陽旦湯證,“按法治之而增劇”指用桂枝湯治療,病情非但不見好轉,反而惡化增劇,出現手足厥冷、咽喉幹燥、煩躁吐逆等症。
這是因為證象陽旦而實非陽旦,除“傷寒脈浮,自汗出”及“微惡寒”外,尚有“小便數,心煩”及“腳攣急”等症,非桂枝湯證而以桂枝湯治之,是以會發生變證。
“寸口脈浮而大,浮為風,大為虛,風則生微熱,虛則兩脛攣,病形象桂枝,因加附子參其間,增桂令汗出,附子溫經,亡陽故也。厥逆咽中幹,煩躁,陽明內結,譫語煩亂”,則是對變證病理機製的分析,根據寸口脈象浮大,浮為風邪,大為正虛,表有風邪故有微熱,陰陽兩虛,則小腿拘攣,病的情形雖像桂枝湯證,但實為雖有表邪但陰陽兩虛,應當用桂枝加附子湯以溫經複陽,現反而用桂枝湯並增加桂枝的用量,以致汗出多而陽氣更虛,因而四肢厥冷,咽喉幹燥,煩躁不安。其救治的方法,應當先用甘草幹薑湯辛甘複陽。
夜半陽氣來複,兩腳自然轉溫。下肢如還微有拘攣,再用芍藥甘草湯酸甘複陰,拘攣就會消失。這是先複陽、後複陰之法。如果咽喉幹燥,煩躁不安,並出現言語錯亂,則是陽明燥熱內結,需要少與調胃承氣湯,微和胃氣。大便溏說明陽明燥熱已除,言語錯亂之證隨:之消失,病即痊愈。
太陽病,項背強幾幾,無汗惡風,葛根湯主之。(31)
葛根湯方
葛根四兩、麻黃三兩(去節)、桂枝二兩(去皮)、生薑三兩(切)、甘草二兩(炙)、芍藥二兩、大棗十二枚(擘)。
上七味,以水一鬥,先煮麻黃、葛根,減二升,去白沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,覆取微似汗,餘如桂枝法將息及禁忌,諸湯皆仿此。
【解讀】
文中以無汗惡風代傷寒表實諸證,是一種餘證從略省文的筆法。至於惡風乃惡寒之互詞,感於風寒者,一般風寒皆惡。方有執雲;惡風乃惡寒之互文,風寒皆通惡,而不偏有無也。 表皮證兼項背強幾幾,用桂枝如葛根湯,而表實證兼項背強幾幾,不用麻黃湯加葛根,是因為本證邪客經輸,津液不布,經脈失養,不可使用峻汗法,以免過汗更傷其陰,而經詠愈失所養。
故用桂枝湯加葛根、麻黃、既可開腠散邪,又能升津舒經。方中葛根解肌散邪,生津舒筋,麻黃、桂枝散風寒,此證筋脈已失濡養,故以桂枝、芍藥和營,同甘草,大棗以和其裏,使開表泄汗之性不致過強。諸藥合用,則表邪可解,項背強急可愈。
現代常用本方治療流腦(風寒型)、上呼吸道感染、偏頭痛、急性胃腸炎、蕁麻疹、腦血栓形成早期、肩周炎等證。另外·加防風、羌活、秦艽、威靈仙、茯苓、蒼術,治頸部肌肉酸痛,俯仰轉側不利;加木爪、薄荷、鉤藤,治痙病無幹,口噤不語者。
太陽與陽明合病①者,必自下利,葛根湯主之。(32)
【注解】
①合病:二經或三經的證候同時出現。
【解讀】
太陽與明明合病,是太陽與陽明二經證候同時發生,惡寒、發熱、脈浮是病人必具之症,同時又有“自下利”的陽明症狀。下利為大腸傳導失司所致,故屬陽明。下利之前加上一個“自”字,說明此下利非藥物治療所致,又排除了因熱迫津液下泄的可能。
其利具有水糞雜下,而無惡臭及肛門灼熱的特點。且因與惡寒發熱脈浮同見,說明病性屬寒。是風寒外束肌表而現惡寒發熱脈浮;風寒內擾陽明大腸而見下利。
不管是太陽病,還是自下利的陽明病,均是風寒外邪侵襲的結果,治療當以解除外邪為法。葛根湯既能發汗解表,又能升津止利,切合病情,故用“葛根湯主之”。