第1章辨太陽病脈證並治5
脈浮數者，法當汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可發汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此裏虛，須表裏實，津液自和，便自汗出愈。（49）
【解讀】
脈浮數者，為邪在表，當用汗法治療，即可痊愈。誤用攻下，則損傷正氣，陽氣虧虛，心無所主，而心慌跳動不安。氣虛不能充實四肢，加之表邪未解，內外困頓，故身重。陽氣不足，所以尺中脈微。此時雖表證仍在，也不可強發其汗，而應當用和表實裏之法，使表裏之氣恢複而充實，津液調和，病人自然能汗出而愈。
對於本條“須表裏實，津液自和”一句，後世有醫家解釋為不需服藥，靜待人體正氣自複，如尤在涇“尺中脈微，為裏虛不足，若更發汗，則並虛其表，裏無護衛，而散亡隨之矣。故必候其表裏氣複，津液通和，而後汗出而愈，豈可以藥強迫之哉”(《傷寒貫珠集》)。但從原文來看，病已“尺中脈微”，說明裏虛較甚，正氣難於自複，表邪亦不能自解，若非要等待自複，則有可能延誤治療時機。如及時補虛扶正，調和營衛，則有利於疾病早日康複。桂枝新加湯和小建中湯可供選擇。
脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發汗。何以知然，以榮氣不足，血少故也。（50）
【解讀】
太陽傷寒表實證，脈浮緊，身疼痛，應當用麻黃湯發汗解表。“脈浮緊”應是寸關尺三部的脈象均浮緊，才是真正的太陽傷寒表實證。若尺脈遲緩，則屬內有正虛，“何以知然?以營氣不足，血少故也”，仲景的這一自注就是最好的說明。麻黃湯必須在氣血充盈的情況下使用，才能得汗而解。
在氣虛血少時強發其汗，不僅不能得汗，反而損傷正氣，造成不良後果。因麻黃湯畢竟為峻汗之劑，當用於表實而裏不虛者。虛人用之，每易損陽傷陰，致生它變。
脈浮者，病在表，可發汗，宜麻黃湯。（51）
【解讀】
本條是以脈代證的表述法。脈浮而緊，兼見發熱、惡風寒、頭身痛、無汗，屬於傷寒表實證者，可以使用麻黃湯辛溫發汗。“可”、“宜”有斟酌選擇之意。
脈浮者未必都是病在表，病在表也不一定都用麻黃湯發汗。本條文簡意深，已含有症狀、辨證、立法、處方等內容，需要脈證合參，全麵分析，斟酌選擇。
脈浮而數者，可發汗，宜麻黃湯。（52）
【解讀】
脈浮而數者，常見於表熱證候，但卻未必都是表熱證候。如果脈雖浮數，卻見“未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆”者，則仍屬於太陽傷寒表實證，仍然可以用麻黃湯發汗解表。
麻黃湯證的脈象不一定都是陰陽俱緊，因人之體質有差異，感邪之輕重有區別，有時也可見浮數，這是正邪交爭的一種反映，不可就此認定為表熱或裏熱。麻黃湯證典型脈象為浮緊脈，但也可見浮數的脈象，由於脈證不甚典型，故不日“麻黃湯主之”，而日“宜麻黃湯”，言外之意，可根據病情，斟酌選擇，甚或適當加減化裁。
證之臨床，一些嚴重的風寒感冒病人，常有惡寒、發熱，脈象也比正常人略快一些，但證候卻依然是太陽傷寒表實證，仍然可以用麻黃湯治療。因此，本條須與前麵第1條、第3條、第35條原文的內容相參合，以利於作出正確判斷。
病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛行脈外。複發其汗，榮衛和則愈，宜桂枝湯。（53）
【解讀】
自汗出的原因，為營氣和，但衛氣卻不與之協調。因為在正常情況下，營行脈中，為衛之守，衛行脈外，為營之使，二者一內一外，一陰一陽，相互協調，相互為用，營衛和合，陰陽平衡，故為不病。若營衛失和，則發生病變。經常有自汗出的人，是其營氣雖和，但衛氣卻不與之協調，是營衛相離而出現了異常變化。衛氣不能固護營陰，營陰失去屏障，不能內守，故而經常有自汗出。給予桂枝湯發汗解肌，調和營衛，使營衛調和，則汗出自止。
桂枝湯與玉屏風散均能治療自汗出，但兩者的病理機製不同。前者因衛氣受病，腠理開合失司所致，後者是單純的衛陽氣虛而腠理不固。
病人髒無他病，時發熱，自汗出而不愈者，此衛氣不和也。先其時發汗則愈，宜桂枝湯。（54）
【解讀】
病人髒腑雖然沒有什麼明顯的病變，但有時發熱、自汗出，而不能自愈。究其原因，是衛陽浮盛而發熱，營陰不能內守而自汗出。在其發熱、汗出之前，給予桂枝湯發汗解肌，調和營衛，使營衛調和，則發熱、汗出自止。
所謂“先其時發汗”，是指在發熱汗出之前的間歇時間，也就是尚未發熱汗出的時候給藥，因此時人體營衛陰陽較平衡穩定而易於調節。若正當發熱汗出之時給藥，則難以調整營衛之偏，甚至還有可能因汗出過多而傷害正氣。
傷寒，脈浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之。（55）
【解讀】
太陽傷寒表實證，應見有第1條和第3條的證候，這裏特別強調了“脈浮緊，不發汗”，既揭示風寒鬱遏、腠理閉塞嚴重，又提示未能及時治療，當汗失汗，以致表閉更甚，邪氣無從外泄，陽鬱不能伸宣，上攻於陽絡而為鼻衄。若衄後脈靜身和，邪隨衄解，則無須再用藥物治療；但本條卻是衄血不暢，惡寒、頭痛、不汗出、脈浮緊等太陽傷寒表實證依然嚴重。雖有少量衄血，但表邪未解，仍需要以麻黃湯開表發汗、宣散外邪。
本條的病機與47條基本相同，前者為邪隨衄解，而本條為衄後表邪未解，故仍需麻黃湯發汗。衄後病邪能否外解，這取決與體質強弱和邪氣輕重等多種因素，不可執一而論，仍需“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。
太陽病衄後不解治用麻黃湯，必須是太陽傷寒表實證仍在，且衄血量不多，病人體質壯盛，無內熱之象，方可使用。若體虛、內熱、易出血者，則絕不可孟浪冒進，以免傷及正氣。
本條應與46條、47條合參。3條均為傷寒表實證的衄血，但病因、病機、轉歸有所不同。46條是已服麻黃湯，鬱陽得藥力之助，正邪相爭激烈，傷及血絡致衄，邪隨衄解。47條是未經服藥，鬱陽欲伸，傷及血絡致衄，邪隨衄解，病即自愈。本條亦是失於發汗而致衄，但衄血之後表證未解，故仍用麻黃湯發汗解表。不難看出，對於傷寒表實證的衄血，不能一概而論，有藥後作衄，有不藥而衄，有衄後邪解，有衄後表證仍在。是否治療，應根據當時的具體情況決定。
傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者一雲大便青，知不在裏，仍在表也，當須發汗。若頭痛者，必衄。宜桂枝湯。（56）
【解讀】
傷寒，不大便六七日，頭痛有熱，既有可能屬於太陽表證，亦有可能屬於陽明裏證，必須觀察全身症狀，綜合分析。
若裏熱結實，腑氣不通，胃氣不降，濁熱上攻，可有頭痛、發熱表現，並同時見有尿短色黃等裏熱征象，此從“其小便清者，知不在裏，仍在表也”一句可以反推而知，對於本證的治療，應當用承氣湯攻其裏熱、泄熱通腑。腑氣通，濁氣降，裏熱去，頭痛即愈肺與大腸相表裏，若表邪鬱閉於皮毛，肺氣因之不能肅降，則大腸之氣不能通暢，大便亦不能排下。邪氣在表，頭痛有熱乃為常見症狀。既然裏無熱結，小便必然清長。本證的主要矛盾是病邪在表，治當解表發汗，可以選用桂枝湯。“宜桂枝湯”四字應接在“當須發汗”之後，此處屬於倒裝文法。
服用桂枝湯之後，有可能出現頭痛、鼻衄的反應，這是在桂枝湯中辛溫藥物的促進下，鬱遏之陽氣得以伸張，勃發於外，宣通於上，逐邪出表，同時也有可能因之導致陽絡的輕度損傷，因此出現短暫的頭痛，甚或有少量的衄血。