第1章辨太陽病脈證並治7(2 / 3)

救裏宜急,是因為誤治,裏氣大虛,如不立即止利,陽氣陰液將進一步耗竭。此時雖有表證,亦不可強行解表,汗則亡陽。在裏陽恢複之後,為何還要“急救其表”呢?這是因為少陰陽氣初複,如不及時解表,恐邪氣再次內陷。因為正氣已經虛弱,即使解表也不可使用麻黃湯峻汗,隻宜桂枝湯調和營衛、解肌祛風。

表裏同病,裏證屬虛者,應按本條所論,先治其裏,後治其表。若表裏同病,裏證屬虛而較輕者,也可采用表裏同治之法,如桂枝人參湯、桂枝新加湯、麻黃細辛附子湯、麻黃甘草附子湯等,皆屬此類。

病發熱頭痛,脈反沉,若不差,身體疼痛,當救其裏。四逆湯方。(92)

四逆湯方

甘草二兩(炙)、幹薑一兩半、附子一枚(生用,去皮,破八片)。

上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服。強人可大附子一枚,幹薑三兩。

【解讀】

太陽病雖發熱頭痛,但脈不浮反沉,反映裏陽已虛,當以救裏為急。此處“脈反沉”是鑒別要點。

“病發熱頭痛”屬表證,若是典型的太陽病,其脈當浮;而本證脈反沉,不當沉而沉故曰“反”。若頭痛、發熱、脈沉持續存在,且“身體疼痛”症狀更加突出,則是表證未解而裏虛寒殊甚,治當急溫其裏,方宜四逆湯。文日“若不差,身體疼痛”乃是強調身體疼痛更加嚴重。

本句在《金匱玉函經》和《千金翼方》中作“若不差,身體更疼痛”,多了一個“更”字,說明“身體疼痛”這個症狀始終存在,並逐漸加重,是陰寒內盛,說明少陰虛寒較甚,所以舍表救裏,以四逆湯溫經回陽。

太陽病,先下而不愈,因複發汗,以此表裏俱虛。其人因致冒①,冒家汗出自愈。所以然者,汗出表和故也。裏未和,然後複下之。(93)

【注解】

①冒:形容頭目如物冒覆,蒙蔽不清。

【解讀】

太陽病,本當發汗解表,反而先用瀉下,是屬誤治,不但病證不愈,還會耗傷正氣。此時再次發汗,是發虛人之汗,徒傷正氣。先下後汗,以致“表裏俱虛”,正虛邪戀,清陽之氣不能上升,故而頭目昏冒不清。

假若體虛不甚,正氣還有自行恢複以祛邪外出之機。“陽加於陰謂之汗”,汗出是陽氣已複,能夠蒸化津液而出於表,外邪亦隨汗而解,所以“冒家汗出自愈”。如果還有裏實存在,可以再酌情使用下法治療。

太陽病未解,脈陰陽俱停①一作微,必先振慊汗出而解。但陽脈微者,先汗出而解。但陰脈微一作尺脈實者,下之而解。若欲下之,宜調胃承氣湯。(94)

【注解】

①脈陰陽俱停:寸關尺三部脈搏都隱伏不現。

【解讀】

太陽病表證未解,應見浮脈,今卻寸關尺三部脈搏都隱伏不現。此處“脈陰陽俱停”與“陽脈微”並非是生機即將終止的絕脈,而是陽氣欲驅邪外出,先積蓄力量,先屈後伸的反映。“振傈”,即病人身體振搖而寒冷的症狀,是邪壓正氣,正邪相爭,正欲勝而邪將退之征兆。太陽病,脈陰陽俱停,已虛之正氣與邪相爭,首先振傈,待正氣伸展而見發熱,繼之汗出,邪隨汗解。

“但陽脈微者”,陽主表,即寸部脈微微搏動,提示病邪在表,正氣抗邪外出,故“先汗出而解”。“但陰脈微者”,陰主裏,即尺部脈微微搏動,提示病邪在裏,正氣驅邪於下,須用下法而解,宜調胃承氣湯和其胃氣。

太陽病,發熱汗出者,此為榮弱衛強,故使汗出,欲救邪風①者,宜桂枝湯。(95)

【注解】

①欲救邪風:如果想要解除風邪。救,驅散之意。邪風,即風邪。

【解讀】

發熱汗出是太陽中風證固有之症,基本病機是“陽浮而陰弱”,亦即“衛強營弱”。所謂衛強,並不是衛氣的正常功能強盛,而是由於風寒襲表,衛氣浮盛於外,與邪相爭,導致發熱的病理性亢奮狀態,亦即“陽浮者,熱自發”之意。所謂營弱,亦不是營陰:真正的虛弱,而是指衛外不固,營陰不能內守而外泄所致的汗出而言,亦即“陰弱者,汗自出”之意。由於汗出營傷,與“衛強”相比呈現出相對不足的狀態,故稱“榮弱”。

營弱衛強,即後人所謂的營衛不和或營衛失調,其中以衛氣的病理改變為主,而營氣失和乃衛失外固所致。“欲救邪風者”提示太陽中風證的病因是風寒外襲,風邪偏勝,聯係“宜桂枝湯”,可知桂枝湯具有解肌祛風的功效。綜合分析,本條以“發熱汗出”為太陽中風的主症,以“榮弱衛強”為其基本病機,以“欲救邪風”展示其病因與治則,以桂枝湯為其治療方劑,是由症狀而分析病機,由病機而推斷病因,由病因病機而決定治法方藥,體現了理法方藥兼備的辨證論治原則。

對“衛強營弱”的詮釋:①營行脈中,衛行脈外,營主內守,衛主固外,營衛相互依存。邪氣侵犯肌表,衛分受邪,營陰失去衛陽的固護而外泄,所以造成“營弱”的原因是衛陽失卻固護功能。

②邪氣侵犯衛分,衛陽奮起抗邪,正邪相爭則發熱;衛分受邪不與營和,營陰外泄,則汗出,發熱、汗出是衛強營弱的表現形式。

③營陰虛弱,衛陽即無所依附而散越,導致衛陽的亢奮。所以,“衛強”是一種病理性的亢進,非生理性的衛陽強盛,而“營弱”,才是真正意義上的營陰虧虛。“衛強營弱”是因風邪所致,因此,治療首先應驅散風邪,桂枝湯調和營衛,解肌祛風,為首選方劑,所以說“欲救邪風者,宜桂枝湯”。

傷寒五六日,中風,往來寒熱①,胸脅苦滿②,嘿嘿③不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之。(96)

小柴胡湯方

柴胡半斤,黃芩三兩,人參三兩,半夏半升(洗),甘草(炙)、生薑(切)各三兩,大棗十二枚(擘)。

上七味,以水一鬥二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。

若胸中煩而不嘔者,去半夏、人參,加栝蔞實一枚;若渴,去半夏加入參,合前成四兩半,栝蔞根四兩;若腹中痛者,去黃芩加芍藥一兩;若脅下痞硬,去大棗加牡蠣四兩;若心下悸,小便不利者,去黃芩加茯苓四兩;若不渴,外有微熱者,去人參加桂枝三兩,溫覆微汗愈;若咳者,去人參、大棗、生薑,加五味子半升,幹薑二兩。