第2章辨陽明病脈證並治1
問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也?答曰：太陽陽明者，脾約①是也；正陽陽明者，胃家實②是也；少陽陽明者，發汗、利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。（179）
【注解】
①脾約：因胃熱腸燥，津液受傷，脾的輸布功能受到胃熱的製約，導致腸中幹燥、大便秘結的病證。
②胃家實：胃與腸中有燥熱等實邪。《傷寒論》中“胃家”包括了胃與大腸兩方麵。
【解讀】
太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明是三種不同的病症，其中太陽陽明證，就是指脾約證，即胃燥律傷而引起的便秘證。正陽陽明，是指胃家實證，即腸胃燥熱積滯而成的病症。少陽陽明則是指誤用發汗、利小便之法，損傷津液，導致津枯腸燥而成實，形成大便歡以解出的病症。
陽明病以燥熱實為特征，其成因有多種。本條主要是從三陽病的發生規律及其相互傳變而論，提出3種成因：
一是太陽陽明是指陽明病由太陽轉屬而來。太陽主表，表病誤治失治，病邪入裏化熱，導致胃熱腸燥，損傷津液，約束脾土的轉輸功能，形成大便秘結的陽明腑實病證。此類病人，多因素有胃熱腸燥，外邪易於化熱化燥而人裏，脾陰被燥熱約束，不能為胃行其津液，形成腑實便秘，故又稱本證為“脾約”。“脾約”為陽明病的證候之一，後邊的247條有專門討論。
二是正陽陽明是由陽明本身病變為主所形成的胃家實證，其形成有兩種可能。其一，如成無己所說：“邪自陽明經傳入府者，謂之正陽陽明”；其二，為宿食化熱成燥，由燥成實。總之，凡是未經太陽或少陽的傳經過程而形成的陽明病，均為正陽陽明。然而，“未經太陽或少陽的傳經過程”並不排除外邪直犯陽明，因胃陽亢盛之人，易感燥熱之邪，與積滯相搏，阻滯腸道，而成燥熱裏實、腑氣不通之候，即“胃家實”是也。“胃家實”與提綱同義，故可與提綱互參。因燥熱發自陽明者，更具有明顯的陽明病特征，故與提綱並論，互相發明，而非提綱之外另有“胃家實”也。
三是少陽陽明是由半表半裏熱證進一步發展，轉化為陽明裏熱實證。少陽主相火，治宜和解清熱，如誤用發汗、利小便等法，重傷津液，則火熱易於化燥，歸並陽明。胃腸受燥熱搏擊，必不能傳化，壅而成實，大便不通，即“胃中燥煩實，大便難”是也。“大便難”為陽明病的主要症狀之一，可與“胃家實”對勘。
本條是相對而言的描述方法，不能絕對看待。也就是說，不論是太陽陽明，還是正陽陽明，亦或少陽陽明，其所成之證候，均有“脾約”、“胃家實”、“大便難”之可能，讀者不得以詞害意，更不得以固定來路而限製其病證。參考第181條之陽明病，緣於太陽病汗下之後，其證有“不更衣，內實，大便難”等，可資為證。如果將三者相互比較，當以正陽陽明的證候為最重，太陽陽明和少陽陽明則稍次之。不過，這也仍是相對而言，不能絕對看待。
陽明之為病，胃家實是也。（180）
【解讀】
宋版將此條列為陽明篇第二，而《金匱玉函經》、《千金翼方》則以此條冠於陽明篇之首。後世注家多謂此條為陽明病提綱。這句話的意思是說，陽明病的主要病變特征，是胃腸燥熱實。
陽明胃腑為水穀之海，多氣多血，又位居中焦，主土，萬物所歸，無所複傳。若陽明化燥，則積滯盡歸中土，留而不傳；或燥熱熾盛，充斥全身，均係實證，故曆來以此條為陽明病提綱。
胃家，包括足陽明胃和手陽明大腸。《靈樞·本輸》謂：“大腸、小腸，皆屬於胃。”蓋胃腑下連小腸、大腸，俱為傳化之腑，更實更虛，生理功能彼此密切配合，故在功能上大腸小腸亦皆屬於胃。實，為邪氣實，《素問·通評虛實論》謂“邪氣盛則實”，但此處也寓有正邪抗爭有力之意。蓋陽明主燥，邪人陽明，多從燥化。燥化則邪熱熾盛，津液受傷。其為病有二：
一是燥熱亢極，充斥全身內外，症見大熱、大渴、大汗、脈洪大等，此時胃腸雖無積滯，但邪熱熾盛。《素問·熱論》描述陽明病為“身熱，目疼而鼻幹，不得臥也”。
二是燥熱之邪與胃腸宿滯相搏，結為燥屎，以致腸道不通，見腹滿硬痛、不大便，甚或譫語、潮熱等，形成腑實熱結。以上陽明燥熱之邪充斥，以及腸道燥結不通，皆為邪氣實，故陽明病以“胃家實”為提綱。
提綱者，提挈一經病證之綱領也。張仲景列六經之提綱，多以脈證論病機，而此處卻以病機推脈證，這並非體例不嚴格，而是要使讀者廣開思路，避免偏見，以掌握辨證之要點。
“胃家實”反映了陽明病的病變部位與病變性質，是對陽明病主要病機及病證的高度概括，這對於揭示陽明病的病機實質確有幫助。因陽明燥化太過，易於形成燥熱實證，為陽明病之特征，故標於提綱之中，以明確疾病本質，能一語破的。但這並不是意味著陽明病隻此一種病情，它還有濕熱證、瘀血證、虛寒證。任何髒腑的功能都有太過與不及，其感受的病邪，既有燥熱，也有寒濕，故其為病，亦有胃中虛冷與陽明中寒等。
因此，要全麵認識陽明病的實熱證與虛寒證，既不可因陽明病提綱的“胃家實”而否定虛寒證，也不可以胃虛寒證而懷疑燥熱實證為陽明病的主要特征。對“胃家實”要靈活看待，所謂“心有靈犀一點通”。
問曰：何緣得陽明病?答曰：太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中幹燥，因轉屬陽明；不更衣①，內實②，大便難者，此名陽明也。（181）