第5章辨少陰病脈證並治2(2 / 3)

身痛一證,《傷寒論》中多處提及,除本證外尚見於麻黃湯證和桂枝新加湯證。

麻黃湯證的身痛為風寒之邪束表,衛氣閉塞,營陰鬱滯所致,必伴有發熱惡寒、無汗、脈浮,其手足不寒,治當發汗解表,得汗出則身痛自除。

桂枝新加湯證的身痛為氣營兩虛,肌體失養所致,以汗出身痛,脈沉遲為特點,治當補益氣營,俾氣營複,肌體得以溫養,則身痛可止。

附子湯證之身痛為少陰陽虛,寒濕凝滯所致,證見手足寒、脈沉,治以附子湯溫經驅寒除濕,使陽氣複而寒濕去,則身痛自愈。

少陰病,下利便膿血者,桃花湯主之。(305)

桃花湯方

赤石脂一斤(一半全用,一半篩末)、幹薑一兩、粳米一斤。

上三味,以水七升,煮米令熟,去滓,溫服七合,內赤石脂末方寸匕,日三服。若一服愈,餘勿服。

【解讀】

本條敘證太簡,僅從“下利便膿血”很難言其屬寒屬熱、屬虛屬實,雖下利便膿血一般多屬熱證,但本條治以桃花湯,以方測證,則非屬熱而當屬寒,當屬少陰病虛寒性的下利便膿血。

結合下條桃花湯證,則知當有腹痛、小便不利、下利不止、便膿血等證。證由脾腎陽氣不足,腸胃虛寒,腎陽虛衰,火不暖土,中焦運化失司則下利。下利日久,腎陽愈衰,下焦失於固攝,以致滑脫不禁,甚則由氣及血,氣不攝血,而致下膿血。既屬下焦虛寒性下利,是證當有以下特點:下利膿血,滑脫不禁,其色必晦暗不鮮,其氣腥冷不臭,無裏急後重和肛門灼熱,而腹痛綿綿,喜溫喜按,脈沉細等。治以桃花湯旨在溫陽澀腸固脫。

桃花湯由赤石脂、幹薑、粳米三味組成,赤石脂性溫而澀,入胃與大腸經,功能收澀固脫、止血止瀉,以其為主藥,輔以幹薑溫中,佐以粳米益脾胃,共奏溫陽澀腸固脫之功效。赤石脂一半全用人煎,取其溫澀之氣,一半為末,並以小量粉末衝服,取其直接留著腸中,以增強固澀作用,對滑脫不禁者尤有重要意義。

少陰病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便膿血者,桃花湯主之。(306)

【解讀】

少陰病,二三日至四五日,則寒邪入裏更深,虛寒更甚,陽虛陰盛,中焦失運,陰寒凝滯,故腹痛;脾腎陽衰,失於溫化,統攝無權,故下利不止,且夾膿血,而呈滑脫之勢;下利不止,勢必傷陰,津液損傷則小便不利。因證屬脾腎陽衰,滑脫不禁,仍以桃花湯溫澀固脫。

從辨證的角度出發,本證的腹痛、小便不利、下利便膿血都有虛寒證的特點,自與熱證、實證不同,當詳於辨別。

本證的腹痛是隱隱作痛,痛勢綿綿,喜溫喜按;與陽明腑實的腹痛疼痛劇烈而拒按有明顯差異。

本證的小便不利,既不同於熱盛津傷的小便不利,也不同於膀胱氣化不利蓄水證的小便不利。熱盛津傷的小便不利,必伴有高熱、煩渴、舌苔黃燥等證;膀胱氣化不利蓄水證的小便不利,必伴有脈浮、發熱、口渴、少腹裏急、苔白等證;本證的小便不利,是下利過多而致津液損傷,必先有虛寒下利,且無發熱證。

本證的下利便膿血,證屬虛寒,所下膿血色澤晦暗,或血色淺淡,狀如魚腦,其氣不臭而腥冷,瀉時滑脫不禁,無裏急後重和肛門灼熱之證;而熱性下利便膿血,色澤鮮明,氣味很臭,有裏急後重及肛門灼熱感。

桃花湯證當具有以下特點:一是下利不止,滑脫不禁,大便稀薄,膿血雜下,色澤晦暗,其氣腥冷不臭,無裏急後重及肛門灼熱;二是伴有腹痛,痛勢綿綿,喜溫喜按;三是小便不利,以下利不止而津傷之故。

少陰病,下利,便膿血者,可剌①。(307)

【注解】

①可剌:可以用針刺的方法治療。

【解讀】

本條示人下利便膿血者,除可用藥物治療外,也可以用針刺的方法來治療。針刺有泄邪、固攝的雙重作用,對下利便膿血證有很好的治療作用,臨床若能針藥結合使用,療效定會更好。

本條敘證簡略,且未說明可刺的具體穴位,故對其證之寒熱屬性頗多爭議,有謂屬實熱者,亦有謂屬虛寒者,實難定奪。一般說來,刺法多用以瀉實熱,灸法多用以溫虛寒。據此,此證似當屬熱屬實,但針刺亦有補瀉,且就臨床所見,針刺長強穴對下利便膿血有較好效果,但所治之證並非皆為熱證、實證。所以,欲知其屬寒屬熱,屬虛屬實,當綜合其所有脈證,全麵分析,方能準確無誤。至於刺何穴,當辨清其寒、熱、虛、實,再據證而選穴,並進而確定其補、瀉手法。

少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之。(308)

吳茱萸湯方

吳茱萸一升、人參二兩、生薑六兩(切)、大棗十二枚(擘)。

上四味,以水七升,煮取二升,去滓,溫服七合,日三服。

【解讀】

本條雖以少陰病冠首,且吐利、四逆亦酷似四逆湯證,但治療卻不用四逆湯而用吳茱萸湯,其關鍵在“煩躁欲死”一證,“欲死”是病人的自覺證,是形容煩躁之甚令病人難以忍受,說明陰寒之邪雖然很盛,但陽虛尚未至甚,尚能與陰寒之邪劇爭。證屬胃寒肝逆而濁陰上犯,而非心腎之陰寒至甚陰盛陽亡,故其治療不用四逆湯而用吳茱萸湯,旨在溫降肝胃泄濁通陽。

此非少陰病的正治方法,列此以與四逆湯證鑒別。然既以少陰病冠首,說明少陰病並非皆為虛寒至盛之證,在少陰病發展過程中,亦可見少陰陽虛不甚,而見胃寒肝逆濁陰上犯之證。

此證為胃寒肝逆而濁陰上犯,致使中焦升降逆亂,故見吐利,陽為陰寒所鬱,而不能達於四末,是以手足逆冷。陰寒之氣雖盛,但終非心腎陽虛陰盛可比,陽氣與陰寒之邪劇爭,故見煩躁欲死,既是胃寒肝逆而濁陰上犯,故是證當以嘔吐為主,治以吳茱萸湯溫降肝胃而泄濁通陽。

少陰病,下利,咽痛,胸滿,心煩,豬膚湯主之。(309)

豬膚湯方

豬膚①一斤

上一味,以水一鬥,煮取五升,去滓,加白蜜一升,白粉②五合,熬香,和令相得,溫分六服。

【注解】