第5章辨少陰病脈證並治3
少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。（315）
真武湯方
茯苓三兩、芍藥三兩、白術二兩、生薑三兩（切）、附子一枚（炮，去皮，破八片）。
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，細辛一兩，幹薑一兩；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍藥，加幹薑二兩；若嘔者，去附子，加生薑，足前為半斤。
【解讀】
腎陽虛衰，水氣不化，水寒之氣泛溢為患，外攻於表，則四肢沉重疼痛；內漬於腸，則腹痛下利。水氣變動不居，故多或然之證。水氣上逆犯肺則咳嗽；水氣停滯於中，犯胃而胃氣上逆則嘔吐，下趨大腸，傳導失司，則下利更甚；停滯於下焦，陽虛不能製水，膀胱氣化不行，則小便不利。見證雖異，但總屬腎陽虛而水氣泛溢，治以溫腎陽，散水氣，方用真武湯。
方中附子辛熱以壯腎陽，使水有所主；白術健脾燥濕，使水有所製；術、附同用，更可溫煦經脈以除寒濕。生薑宣散，佐附子助陽，於主水中有散水之意；茯苓淡滲，佐白術健脾，於製水中有利水之用；芍藥活血脈，利小便，且有斂陰和營之用，可製薑、附剛燥之性，使之溫經散寒而不傷陰。諸藥相輔相成，相互為用，共成扶陽散水之劑。
若咳者，是水寒犯肺，加幹薑、細辛以散水氣，加五味子以斂肺氣，與小青龍湯中幹薑、細辛、五味子同用作用一致；小便利則不須利水，故去茯苓；下利甚者，是陰盛陽衰，芍藥苦泄，故去之，加幹薑以溫裏；水寒犯胃而嘔者，可加重生薑用量，以和胃降逆。附子為本方主藥，以不去為宜。
本條證候與82條“太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”的起病過程雖有不同，但其病理機轉則同是腎陽虛而水氣為患，都用真武湯主治。
本證與“傷寒若吐若下後，心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖”的苓桂術甘湯證，均為陽虛水泛證。本證重點在腎，彼證重點在脾，故治療上此為溫腎利水，彼為溫脾化飲。
本證與附子湯證同屬腎陽虛兼水濕之邪為患，但本證為陽虛而水氣浸漬內外，以頭眩、心悸、身瞤動為主；附子湯證則陽虛較甚，寒濕之邪凝滯於骨節之間，以身體痛、骨節痛為主。兩方藥物大部相同，皆用附、術、苓、芍，所不同處，附子湯術、附倍用，並伍人參，重在溫補元陽；真武湯附、術半量，更佐生薑，重在溫散水氣。
少陰病，下利清穀，裏寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人麵色赤，或腹痛，或幹嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。（316）
通脈四逆湯方
甘草二兩（炙）、附子大者一枚（生用，去皮，破八片）、幹薑三兩（強人可四兩）。
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。其脈即出者愈。麵色赤者，加蔥九莖。腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩。嘔者，加生薑二兩。咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩。利止脈不出者，去桔梗，加入參二兩。病皆與方相應者，乃服之。
【解讀】
下利清穀，四肢厥冷，和四逆湯症相同，但身熱不惡寒，麵色赤，則為本症所獨。且四逆湯症的脈象不過沉或微細，而本症的脈竟至微而欲絕，可見本症病勢實較四逆湯症更為嚴重。由於陰盛於裏，陽氣衰微至極，所以不僅有下利清穀、手足厥逆，而且脈微欲絕，裏寒太甚，陽氣被格拒於外，所以表現出身反不惡寒、麵色赤等假熱症狀。“裏寒外熱”正是其病機和症候特點，所謂“裏寒外熱”，是指內真寒而外假熱。正因為本症的病機是陰陽格拒，症情較重，所以或然症甚多，若脾腎陽虛，氣血凝滯則腹痛，陰寒犯胃則幹嘔，虛陽上浮，鬱於咽嗌則咽痛，陽氣大虛，陰液內竭，則利止而脈不出。此時無論在症狀上或病情上都較四逆湯症嚴重，故用通脈四逆湯主治，於四逆湯中倍用幹薑，並加重附子用量，以急驅內寒而恢複即將越脫的陽氣。
本症麵色赤是屬虛陽浮越之征，應與陽明病麵合赤色屬於實熱者相鑒別。虛陽浮越的麵色赤必紅而嬌嫩，遊移不定，且必伴有其他寒症；陽明病的麵合赤色是麵部通赤，而色深紅，必還有其他熱症。本症身熱反不惡寒，也非陽明身熱惡熱之比，陽明身熱為裏熱熏蒸，按之灼手；本症身熱為陽浮於外，病人雖覺熱，而熱亦必不甚，並且久按則不熱。它如實熱症有口舌幹燥、大渴引飲；假熱症口和舌潤，雖渴亦不能多飲，或喜熱飲，都可作診斷的參考。
通脈四逆湯方
甘草二兩（炙）、附子大者一枚（生用，去皮，破八片）、幹薑三兩（強人可四兩）。
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，其脈即出者愈。麵赤色者，加蔥九莖。腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩。嘔者，加生薑二兩。咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩。利止脈不出者，去桔梗，加人參二兩。病皆與方相應者，乃服之。
少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。（317）
四逆散方
甘草（炙）、枳實（破，水漬，炙幹）、柴胡、芍藥。
上四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、幹薑各五分，並主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，內湯中，煮取一升半，分溫再服。
【解讀】
本條敘證過簡，僅據“四逆”很難辨明其病機。以藥測證，方用四逆散，藥用柴胡、枳實、芍藥、甘草，而不用薑、附，可見本證四逆，和以上所述陽虛陰盛的四逆，其性質是根本不同的。從治療方藥來看，本證的四逆是由肝胃氣滯，氣機不暢，陽鬱於裏，不能通達四末所致。因此，此證四逆，其程度並不嚴重，且無其他虛寒見證。