第6章辨厥陰病脈證並治1(3 / 3)

從烏梅丸效應分析,本方在對蛔厥的病因——蛔蟲產生直接作用的同時,更能調理蛔擾所致的髒腑陰陽失調。因此,該方不僅治療蛔厥,也能治療厥陰肝熱犯胃、脾腸虛寒的多種病證,如久利不愈等。

傷寒熱少微厥,指一作稍頭寒,嘿嘿不欲食,煩躁,數日小便利,色白者,此熱除也,欲得食,其病為愈。若厥而嘔,胸脅煩滿者,其後必便血。(338)

【解讀】

此厥見於發熱不甚,且其厥亦僅限於指頭部位,足見熱邪內鬱較輕,即“熱微者厥亦微”。由於熱邪內鬱,不得外達,故除發熱輕、指頭寒外,還可見及神受熱擾的煩躁及熱鬱胃氣不甦的嘿嘿不欲食等證候。一般認為其熱在胃,實際結合本證出現“嘿嘿不欲食”及其後熱轉盛厥加深而並見“嘔,胸脅煩滿”等證來看,應該屬於少陽膽火內鬱輕證,與單純胃熱內鬱的白虎湯證不同,而與少陰病篇四逆散證更為相似。

由於熱勢較輕,隨著時間的推移,人體有望通過自身的調節機製實現體內陰陽的平衡,此時病人往往小便通利、顏色由黃轉白,熱邪漸去,胃氣得甦,病人還希望進食自養,最終實現病體的陰平陽秘,疾病向愈。

相反,雖經一定時日,病人卻由微厥而至厥明顯,且伴見嘔者,是肝胃鬱熱明顯之象,熱鬱而經氣不暢,因見胸脅煩滿之證,肝胃鬱熱下逼,損傷絡脈,更有便血之虞。至其便血既可見肝胃鬱熱下迫大腸之大便下血,更可見水道絡脈損傷的小溲下血,因厥時的小便不暢且顏色黃赤便是水道蘊熱的表示。

病者手足厥冷,言我不結胸,小腹滿,按之痛者,此冷結在膀胱關元①也。(339)

【注解】

①膀胱關元:此處指少腹部位。關元即關元穴,在臍下3寸,屬任脈經穴。

【解讀】

病人手足厥冷,屬於厥證。根據病人小腹脹滿,且按之疼痛,顯屬邪氣內實有餘之證,蓋實邪內結則氣機阻滯,因致陽氣不達而見手足厥冷之象。此外,據“言我不結胸”及脹滿疼痛位居小腹不難確定其邪踞所在。

關於邪結的寒熱性質,張仲景雖未出可賴辨別的相關證候表現,卻在條文中明確病性屬“冷結在膀胱關元”,因此不難想及尚應見及寒邪凝滯的相關證候,諸如小腹喜熱惡冷、小便清長、口淡不渴、舌淡苔白、脈遲等,隻是因其證屬邪實內結,故病人必苔白而有根、脈遲而有力,與陰盛陽虛證不同。

本證治法,後世有謂以外灸關元、氣海等穴,內服當歸四逆加吳茱萸生薑湯的方法,實際仍未盡與證合。前已述及,本證絕非單純陽虛,亦非陽虛基礎上再受寒邪凝結,而是寒凝實結的實證,因此,治療當以溫散祛寒為首務,後世《醫學發明》天台烏藥散、《景嶽全書》暖肝煎等可用。

傷寒發熱四日,厥反三日,複熱四日,厥少熱多者,其病當愈;四日至七日,熱不除者,必便膿血。(340)

【解讀】

從病人先發熱、後見厥、複發熱的臨床表現及病程中發熱與手足發厥時間長短的比較,可以推知這一病理進程中陽氣的通達與否及其盛衰變化,從而大致推斷厥證的演變趨勢及其轉歸,就此而言,條文中“三日”、“四日”、“七日”等應是約略之辭,實際含有長短比較的意思。

病人在發熱後見手足厥冷,既有屬熱邪內鬱而致的陽氣不達,亦有屬陽氣由盛轉衰的陽失溫煦。若見於前者,病人手足冷同時必伴見胸腹灼熱,口幹舌紅等,此屬熱厥;若屬後者,其手足冷時胸腹必不熱,甚或周身畏冷,口淡不渴,舌淡苔白,病屬寒厥。兩者由熱而厥的轉化雖相似,性質卻有天壤之別。

由熱而厥有上述寒熱屬性的不同,與此相應,由厥複發熱亦可見諸不同的病理轉化中。若為寒厥則是陽氣漸複,四末得以溫煦之候。若為熱厥,多是熱邪漸退,陽鬱得伸之象。

厥、熱時間相等或熱稍多於厥為順象,即“厥少熱多者,其病當愈”。厥多於熱,多為陽複不及或陰寒複聚之象,預後不佳。如因過用陽藥而生火,或因邪熱複聚而燔熾,則血肉腐敗,化為膿血,亦屬逆候。

傷寒厥四日,熱反三日,複厥五日,其病為進。寒多熱少,陽氣退,故為進也。(341)

【解讀】

厥、熱更替及其時間長短,反映了機體陰陽盛衰的變化。病人因陽虛而見手足厥冷,4日後續見發熱,又是機體陽氣恢複的佳兆,但由於發熱僅見3日,其後手足複見厥冷,且時間達5日之久,反映機體陽氣來複不及且有衰退之勢,故其病為進。

傷寒六七日,脈微,手足厥冷,煩躁,灸厥陰①,厥不還者,死。(342)

【注解】

①灸厥陰:即灸厥陰經的穴位。張令韶認為可灸厥陰經的行間和章

【解讀】

傷寒六七日,是病已入厥陰的互詞。證見脈來微弱,手足厥冷,是陽氣衰微、失於溫養的表現。煩躁一證既有因於熱盛者,更有由於陽氣微而虛陽欲脫、心神渙散者,本條煩躁與脈微、手足厥冷並見,顯是屬於後者。

陽虛欲脫證若尚有生機並救治及時,些微之陽亦有漸複之機,經灸治後往往脈轉和緩,手足漸溫,煩躁消除。由於證情既重且急,湯藥內服恐緩不濟急,故宜用溫灸以速複其陽。溫灸部位,張仲景概言灸厥陰而未出具體穴位,後世補充了太衝、行間、章門及關元、氣海、神闕等,可供參考。

陽虛欲脫證若證情重篤,雖經灸治仍陽不回複,表現為手足仍厥而不溫者,是預後險惡的表現,故斷為死證。

傷寒發熱,下利厥逆,躁不得臥者,死。(343)

【解讀】

傷寒病程中證見發熱,多為正邪交爭的反映,但亦可見於虛陽外浮時。二者鑒別之處在於前者發熱與下利臭穢、肛門灼熱、口渴舌紅苔黃等並見,若因熱邪內閉殊盛而見手足厥逆則必然周身灼熱,心煩不已。

相反,若屬虛陽外浮,則病人在發熱同時必出現喜近衣被、下利清稀甚或完穀不化,口不渴,舌淡苔白滑等證象;由於陰寒內盛,四肢溫煦不及,病人見手足厥冷之象;因陰寒內盛、陽氣外浮,病人見躁而不煩等證,與熱盛而厥的心煩不已迥然有別。陰盛陽浮,陰陽失卻維係,故為死證無疑。

傷寒發熱,下利至甚,厥不止者,死。(344)

【解讀】

傷寒病程中發熱往往是正氣尚在,正邪相爭之象,故病程中見發熱一般應屬佳兆。何以此處張仲景反言為死證?其實如能弄清此處發熱的特征及其病機性質,就不難知曉張仲景作出死證判斷的緣由。

本條發熱是陰盛陽浮所致,發熱的特征是雖發熱但欲近衣被,常與下利清稀,手足厥冷,畏寒喜暖,口淡不渴或渴喜熱飲,舌淡苔白,脈細或芤等並見;與發熱同時見下利臭穢,手足雖厥而胸腹灼熱,口渴舌紅苔黃等證不可同日而語。正因微陽已見散漫,更因陽失固攝,下利至甚,頃刻有陰竭陽脫之虞,故為死證。