第6章辨厥陰病脈證並治3
下利，脈數而渴者，今自愈。設不差，必清膿血，以有熱故也。（366）
【解讀】
下利屬陽虛，脈當現沉緊，今反見脈數且口渴的是陽氣有恢複之機，反映正能與邪相爭，津液未及得布，隨著時間推移，機體將發揮自我調節機製，而疾病自愈。如果陽氣來複，疾病不能自愈，說明機體陰陽不能達成平衡，多屬陽複太過之證，因為陽熱偏盛，必見下利膿血的症狀表現。
下利後脈絕，手足厥冷，啐時脈還，手足溫者生，脈不還者死。（367）
【解讀】
下利止後，病人現脈絕、手足厥冷等症，是陽氣耗傷、些微欲絕之象，一般預後不良。但由於其利已止，些微之陽尚有漸複之機，故觀以時日便可測知其預後如何，如一日一夜後由脈絕轉至脈微或細弱和緩、手足亦溫，說明患病之體通過自身調節，陽氣有漸複之機；相反，如雖經晝夜觀察脈仍未見好轉，則係機體陽氣無回複之望，故為死證。
傷寒下利，日十餘行，脈反實①者死。（368）
【注解】
①脈反實：實，謂脈來堅實有力，多見於大實證。現虛證而見實脈，故稱反。
【解讀】
此處的下利概指虛寒下利，因若屬邪實之利，則脈見實象自屬正常，未必即屬死證。與此相對，虛寒下利若見微細、微弱之象，既是正虛，亦示邪微，而若再見實脈之候，則示正虛邪實、正不勝邪之證，極易出現邪勢鴟張、正氣暴脫的死證。故證虛脈實者其預後不良。
下利清穀，裏寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。（369）
通脈四逆湯方
甘草二兩（炙）、附子大者一枚（生，去皮，破八片）、幹薑三兩（強人可四兩）。
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。其脈即出者愈。
【解讀】
下利清穀為脾腎陽衰、清氣不升、腐熟不能之象，較之一般下利清稀其陽氣損傷尤重。裏寒外熱不是證候性質，而是對證候表現的概括，所謂“裏寒”是指由於脾腎陽衰而致的下利清穀、畏寒肢冷、小便色白、舌淡苔白滑、脈細欲絕等；所謂“外熱”並非指表熱之證，而是指病人由於正陽些微，虛陽被格拒於外而見的一係列證候表現，諸如身大熱反欲得衣被、麵赤如妝、浮遊不定等。
汗出是陽氣衰微，陽不固陰而致，與表證汗出不同，更與裏熱證汗出不可同日而語。手足厥冷正是陽氣衰微、四末失於溫煦的真實反映。正由於陽氣衰微明顯，已至虛陽被格於外的局麵，故治療不僅應注意溫補虛陽，更應使內外格拒得到解除，否則將有陽氣外散之虞。
熱利下重者，白頭翁湯主之。（370）
白頭翁湯方
白頭翁二兩、黃柏三兩、黃連三兩、秦皮三兩。
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服一升。不愈，更服一升。
【解讀】
“熱利”二字既指出了該證以下利為特征的證候特點，又揭示了該證熱邪下迫大腸的性質，由此亦不難想見該證應具有下利臭穢、肛門灼熱、小溲黃赤、口苦而幹、舌紅苔黃、脈數等熱邪內蘊之象；“下重”二字點出了該證肝熱內迫、氣機阻滯的另一側麵，正因為此，氣血必為之壅遏，病人自當見腹痛之證。氣機壅滯，氣血壅遏，加之熱邪內蘊，壅遏氣血，極易化為膿血，因此常見及利下膿血之證。
肝經熱邪，下迫大腸，當以涼肝清熱止利為治，方用白頭翁湯。方中以白頭翁為主藥，其味苦性寒，能涼肝舒肝，尤善清下焦熱毒，是治肝經下迫大腸下利的要藥。黃芩、黃連苦寒，清熱堅陰，並厚腸胃；秦皮苦寒，能清肝膽及大腸之熱，且能涼血堅陰止利。四藥相伍共成涼肝解毒、清腸止利之劑。
同為下利便膿血，本證與少陰病篇桃花湯證性質迥然有別。本證熱利下重，下利物臭穢，膿血色澤鮮亮，伴口渴欲飲等熱象。桃花湯證性質屬虛寒，乃脾腎陽虛，關門不固，不能攝血使然，其下利必滑脫不禁，絕不應見裏急後重之證，所下膿血晦暗不澤，腥冷不臭，且口必不渴、舌淡不紅。
下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裏，乃攻其表，溫裏宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。（371）
桂枝湯方
桂枝三兩（去皮）、芍藥三兩、甘草二兩（炙）、生薑三兩（切）、大棗十二枚（擘）。
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升，須臾，啜熱粥一升，以助藥力。
【解讀】
本條的下利腹脹滿，非熱邪內蘊，亦非寒濕外侵，而是脾。腎陽虛，火不溫土，腐熟無權，寒濕不運，氣機壅滯之證，其下利物必清稀，甚或完穀不化，腹滿亦必“腹滿時減，複如故”，喜得溫按，另見舌淡胖苔白滑等陽虛寒濕內蘊之象。在此基礎上，病人複見身疼痛，是夾有表邪，屬於裏虛兼表寒不解的表裏同病，治療當以溫補裏虛為急。