本證與梔子豉湯證及梔子厚樸湯證至為相似,需仔細區別,三湯證相較,梔子豉湯證雖亦可因熱鬱盛而見“胸中窒”、“心中結痛”等氣機鬱滯之候,但氣鬱部位偏於胸中(上);枳實梔子豉湯證則氣機鬱滯偏於胃脘(中);梔子厚樸湯證以梔子豉湯去豆豉之升浮,並徑用枳實、厚樸兩味直入腹中以行腹中氣滯,部位應在腹中(下)。
由此分析可見,雖然三湯證所治之方皆以梔子豉湯為基礎,但稍作化裁則所得之方有上浮、中踞、下趨之妙,這種臨證變通思想應是吳鞠通“治上焦如羽,非輕不舉;治中焦如衡,非平不安;治下焦如權,非重不沉”治療學理論演繹的基礎。
勞複治用枳實梔子豉湯,僅是舉例而已,臨床所見勞複的證候類型較為複雜,醫師應結合所見之證,靈活選方用藥。
傷寒差以後,更發熱,小柴胡湯主之。脈浮者,以汗解之,脈沉實一作緊者,以下解之。(393)
小柴胡湯方
柴胡八兩、人參二兩、黃芩二兩、甘草二兩(炙)、生薑二兩、半夏半升(洗)、大棗十二枚(擘)。
上七味,以水一鬥二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。
【解讀】
發熱是臨床常見證候,亦是病人大病差後易見的症狀之一。對其認識常有兩種不同的傾向。其一認為差後發熱多屬虛證,是因陰血不足,不能配陽,致陰虛陽浮所成,治當補養陰血以潛浮陽。另一看法則認為發熱屬邪熱複熾或複感外邪,主張以清解祛邪為先。
本條對差後發熱的處理以汗、下、和解三法,昭示差後發熱其證各異。在汗、下二法選方上未置定數,含有因證情不同,可靈活選方的思想,是“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”原則的又一體現。
大病差後,從腰以下有水氣者,牡蠣澤瀉散主之。(394)
牡蠣澤瀉散方
牡蠣(熬)、澤瀉、蜀漆(暖水洗去腥)、葶藶子(熬)、商陸根(熬)、海藻(洗去鹹)、栝樓根各等份。
上七味,異搗,下篩為散,更於臼中治之,白飲和服方寸匕,日三服。小便利,止後服。
【解讀】
傷寒之類熱病初愈,由於陽氣耗傷、氣化不行或陰液不足、濕熱停滯,常可並發水腫之證,其證多屬正虛或正傷邪戀,與之相對,臨床亦有表現為純屬實證者。從條文用牡蠣澤瀉散治療分析,該方以大隊祛邪藥祛邪為主,足見該證屬之邪實有餘。
從牡蠣澤瀉散組成分析,方中澤瀉、商陸根瀉水利小便,蜀漆、葶藶開凝逐飲,祛水熱之內停;牡蠣、海藻軟堅以消痞;栝蔞根滋潤津液而利血脈之滯,合方共湊逐水清熱,通利血脈之功。因此,其所對應之證為濕熱壅滯,氣機不暢之候。
證既屬濕熱內停,則除“腰以下有水氣”,如膝脛足附水腫外,當見及小便不利,尿色黃赤,下肢沉重,口中黏膩,舌紅苔黃膩,脈沉實有力等症。
本證雖腫在腰以下,但與陽氣不足致水氣不化者不同,亦與濕熱夾有陰虛者有異。陽氣不足的水腫常見頭麵皆腫,麵色白,乏力神疲,或畏寒肢冷,口淡不渴,舌淡胖有齒印苔白滑,脈濡或沉細無力等症。濕熱夾有陰虛者常在水腫同時伴見手足心熱,麵色黧黑,肌肉瘦削,舌瘦小,脈細數等症。
本證雖為濕熱壅滯,但畢竟屬之大病之後,因此,用此等攻擊之劑猶當慎重。用時應以米湯等和服,以保養胃氣,防止攻逐之劑損傷正氣。用藥宜中病即止。
大病差後,喜唾①,久不了了②,胸上有寒,當以丸藥溫之,宜理中丸。(395)
理中丸方
人參、白術、甘草(炙)、幹薑各三兩。
上四味,搗篩,蜜和為丸,如雞子黃許大,以沸湯數合,和一丸,研碎,溫服之,日三服。
【注解】
①喜唾:即頻頻泛吐唾沫。
②久不了了:長時間不好轉。
【解讀】
傷寒之類熱病初愈,病人口吐唾沫、久久不止,是津聚不去、停積為飲之候。驗之臨床,證情既有寒、熱之異,亦有虛、實之殊。
如何鑒別其寒、熱屬性,除依據仲景“胸上有寒”之訓外,臨床必見唾出唾沫既多,且其質清稀,並伴口中不渴,喜溫畏寒,小便清白,舌苔白滑等症;反之,若吐出唾沫黏膩不爽,或兼口苦,小便黃赤,舌紅苔黃膩等症者,為病性屬濕熱無疑。